PE-009 Atualização do PCDT de Asma: Onde Fica o Papel do LAMA?

Resumo

Introdução (com objetivo): A asma representa um importante problema de saúde pública no Brasil, com 33.375 óbitos registrados entre 2010 e 2024. Embora o novo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), atualizado em março de 2026, disponibilize tratamentos imunobiológicos e terapias inalatórias essenciais, até 45% dos pacientes em uso de corticoides inalatórios associados a beta-agonistas de longa duração (ICS/LABA) permanecem sem controle clínico adequado (1). Embora a Global Initiative for Asthma (GINA) aponte a adição do antagonista muscarínico de longa duração (LAMA) como uma opção de escalonamento para otimizar o controle antes da progressão para biológicos, a ausência desta alternativa no PCDT pode induzir ao possível uso precoce de imunobiológicos, inclusive em cenários nos quais a estabilização clínica seria alcançada mediante a otimização da terapia tripla (ICS/LABA/LAMA) (2,3). O objetivo desse trabalho é identificar a lacuna relacionada à não incorporação do LAMA no PCDT da asma e avaliar o papel da terapia tripla extrafina (BDP/FF/G) como uma possível estratégia de escalonamento terapêutico em pacientes que permanecem não controlados com ICS/LABA. Material e Método: Análise descritiva e comparativa entre o PCDT vigente e as recomendações da GINA, somada à análise de evidências científicas sobre a terapia tripla extrafina no manejo da asma não controlada. Resultados: A GINA recomenda a adição do LAMA no escalonamento terapêutico (etapas 4 e 5), fundamentada em evidências de nível A que comprovam a redução do risco de exacerbações, sobretudo em indivíduos com histórico de exacerbações (2). Nesse cenário, o ensaio clínico randomizado TRIMARAN demonstrou que a tripla terapia extrafina BDP/FF/G, única aprovada no Brasil para tratamento da asma, reduz exacerbações em 15% e promove melhora na função pulmonar frente à associação ICS/LABA3. Tais achados são corroborados pelo estudo de vida real TRIMAXIMIZE, que associou a transição para BDP/FF/G ao maior controle clínico, melhor adesão e redução da necessidade de medicação de resgate e corticosteroides sistêmicos. Notadamente, cerca de 40% dos pacientes nesse estudo atingiram remissão clínica (estabilidade da função pulmonar, controle sintomático, ausência de exacerbações e corticoide sistêmico) e a taxa de migração para imunobiológicos, durante o estudo, foi baixa (4). Complementarmente, uma análise post hoc do estudo ATLANTIS sugere que a remissão pode ser alcançada em até 50% dos pacientes sob terapia otimizada, identificando a disfunção de pequenas vias aéreas como um preditor independente de resposta (5). Esse dado reforça a relevância da formulação extrafina de BDP/FF/G, cuja maior deposição periférica potencializa o controle inflamatório distal e a redução de desfechos graves (3-5). Por fim, revisões sistemáticas indicam que o escalonamento para doses altas de ICS não oferece benefício clínico incremental em relação a doses moderadas, resultando apenas em aumento de efeitos adversos, o que valida a estratégia de adição do LAMA em detrimento do aumento isolado do corticoide. Conclusões: Os dados evidenciam um hiato terapêutico entre o PCDT e a GINA. A terapia tripla extrafina demonstrou redução de exacerbações, melhora da função pulmonar e promoção da remissão clínica. Sua incorporação ao protocolo nacional representaria uma alternativa intermediária e custo efetiva, capaz de postergar ou mitigar o escalonamento precoce para imunobiológicos, em alguns casos, alinhando a prática nacional aos padrões de evidência científica vigentes.